Pareiškimas dėl pirmumo teisės įsigyti akcijas atsisakymo

[vardas, pavardė/pavadinimas]

Kodas [asmens/įmonės kodas ]

[adresas]

[bendrovės pavadinimas]

Juridinio asmens kodas [kodas]

[buveinės adresas]

Kitiems suinteresuotiems asmenims

PAREIŠKIMAS

Dėl pirmumo teise įsigyti parduodamas bendrovės akcijas atsisakymo

[pasirašymo vieta], [pasirašymo data]

Man, [vardas, pavardė], asmens kodas [asmens kodas], gyv. [gyvenamosios vietos adresas] priklauso [skaičius] ([skaičius žodžiais]) vienetų [teisinė forma] [pavadinimas], juridinio asmens kodas [kodas] (toliau – Bendrovė), akcijų, kurių kiekvienos nominali vertė yra [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]).

Pareiškiu ir patvirtinu, jog man yra žinoma, kad Bendrovės akcininkas [vardas, pavardė/pavadinimas] pateikė Bendrovei pranešimą apie ketinimą parduoti šiam akcininkui priklausančias [akcijų skaičius] ([akcijų skaičius žodžiais]) Bendrovės paprastųjų vardinių [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]) nominalios vertės akcijų (toliau − „Parduodamos akcijos“), už [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]) kainą.