Pažyma notarams dėl naujai išleidžiamų akcijų apmokėjimo

[bendrovės pavadinimas]

Juridinio asmens kodas [kodas]

[buveinės adresas]

Duomenys kaupiami ir saugomi Lietuvos Respublikos Juridinių asmenų registre

[notarų biuro pavadinimas]

[adresas]

PAŽYMA

[pasirašymo vieta], [pasirašymo data]

Patvirtiname, kad iki įstatinio kapitalo padidinimo [teisinė forma] [pavadinimas], pagal Lietuvos Respublikos įstatymus įsteigta ir veikianti įmonė, juridinio asmens kodas [kodas], kurios registruota buveinė yra [adresas], duomenys apie įmonę kaupiami ir saugomi Lietuvos Respublikos Juridinių asmenų registre (toliau – „bendrovė“) įstatinis kapitalas buvo [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]), kuris yra visiškai apmokėtas.

[data] bendrovės vienintelis akcininkas nusprendė padidinti bendrovės įstatinį kapitalą iki [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]) papildomais piniginiais įnašais ir (arba) kapitalizuojant bendrovei suteiktas paskolas, išleidžiant [skaičius] ([skaičius žodžiais]) paprastųjų vardinių akcijų, vienos akcijos nominali vertė – [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]), emisijos kaina – [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]).

Šios pažymos parengimo dieną akcijas yra pasirašęs:

[vardas, pavardė], asmens kodas [asmens kodas], gyvenantis (-i) [gyvenamosios vietos adresas] (toliau – „[Santrumpa]“), kuris už naujai išleistas ir pasirašytas [skaičius] ([skaičius žodžiais]) vienetus paprastųjų vardinių akcijų yra sumokėjęs visą emisijos kainą, t.y. [suma, valiuta] ([suma, valiuta žodžiais]) piniginiu įnašu.